Cuando se rechaza el seguro: explicación de las apelaciones

Por Ava Runge, Lynn Kennedy y Kelly Close

Puede ser muy angustiante si una compañía de seguros decide denegar la cobertura de un tratamiento. Por suerte, existen opciones para solicitarle a la compañía de seguros que reconsidere su decisión y para hacerle saber por qué debería hacerlo. Este proceso se conoce como “apelar”

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Nota del editor: Este artículo fue actualizado el 19 de diciembre de 2019. 

[El artículo está dirigido a las personas en Estados Unidos que cuentan con seguro privado. De todas formas, la información puede resultarles útil a otras personas. ¿Tienes un seguro de Medicare? Lee nuestro artículo de diaTribe sobre cómo apelar los rechazos de reclamos de Medicare].

De hecho, a menudo vale la pena apelar. Un informe de 2011 que contenía datos de varios estados de EE.UU. señaló que los pacientes tuvieron éxito de 39 a 59% de las veces cuando apelaron directamente ante el proveedor de seguros (lo que se conoce como “revisión interna”) y de 23 a 54% de las veces cuando apelaron a través de un tercero (lo que se conoce como “revisión externa”), la medida tomada cuando la revisión interna no resuelve la situación.

A pesar de este prometedor índice de éxito, presentar una apelación puede ser una tarea difícil. El objetivo de las siguientes secciones es desmitificar el proceso de apelación y ofrecer una descripción general de por qué se deniegan los reclamos y cómo se pueden apelar.

En este artículo:
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• ¿Qué es una apelación?

• ¿Por qué se deniegan los reclamos médicos?

• Cómo presentar una apelación interna

• Cómo solicitar una revisión externa

• Recursos para aprender más/Ayuda con el proceso de apelación

• Modelos de cartas de apelación

• ¿Qué ha funcionado para otras personas que tienen diabetes? Conoce sus historias

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¿Qué es una apelación?

Apelar significa solicitarle a una compañía de seguros que reconsidere su decisión de denegar el pago de un servicio o un tratamiento. Tienes el derecho de apelar un reclamo denegado hasta seis meses después de recibir la decisión. [Nota del editor: El panorama del sector sanitario en EE.UU. está en constante cambio, y diaTribe estará atento a cómo cualquier cambio de políticas afecte la exactitud de este artículo.]

Es importante señalar que la compañía de seguros que denegó la cobertura debe indicar lo siguiente:

• Por qué se denegó el reclamo

• Cómo se puede cuestionar (“apelar”) su decisión.

Existen dos tipos principales de apelaciones:

• Apelación interna: le solicitas directamente a tu compañía de seguros de salud que revise su decisión de denegar tu reclamo.

• Revisión externa: un tercero independiente (no vinculado a la compañía de seguros) revisará tu apelación y tomará una decisión. Los afiliados suelen recurrir a una revisión externa si no es posible presentar una apelación interna o si se la presenta y no tiene éxito.

El proceso de apelación es similar para las personas con cobertura de Medicare, aunque la redacción difiere un poco (por ejemplo, una apelación interna se denomina “redeterminación”). Un futuro artículo de diaTribe se centrará específicamente en Medicare.

¿Por qué se deniegan los reclamos médicos?

Son muchos (y frustrantes) los motivos frecuentes por los que se deniegan los reclamos médicos. Si bien puede ser un proceso molesto y que lleva mucho tiempo, muchas denegaciones pueden resolverse. El primer paso es comprender el motivo de la denegación en primer lugar.

Los motivos comunes por los que se deniegan los reclamos médicos incluyen lo siguiente:

• La documentación original presentada o los datos ingresados contenían errores ortográficos o de tipeo.

• Se envió la factura a la compañía de seguros equivocada, a menudo porque la información del seguro que tenía registrada el consultorio del proveedor de salud estaba desactualizada.

• Se determinó que el tratamiento era “no necesario a nivel médico”, “experimental” o “de investigación”.

• El cargo era por un servicio no cubierto por la póliza de seguro médico (la cirugía odontológica, la cirugía estética y los tratamientos de infertilidad suelen entrar en esta categoría).

• El tratamiento o el servicio requería (pero no tenía) una derivación o autorización previa de un médico.

• El proveedor estaba “fuera de la red” (esto se aplica a los planes HMO y EPO. Puedes encontrar más información sobre estos planes en un artículo de diaTribe en este enlace).

• La persona cuyo reclamo se denegó ya no estaba inscrita o no reunía los requisitos para que se la inscribiera en el plan de salud utilizado para el reclamo.

Cómo presentar una apelación interna ante una compañía de seguros privada:

1. Determina qué motivó el rechazo en primer lugar. Contacta a la compañía de seguros.
   
   Las compañías de seguros suelen indicar un motivo en el documento de explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) que acompaña la carta de denegación. Si no queda claro el motivo de la denegación según lo que explica el documento, puedes llamar al número de atención al cliente que figura en tu tarjeta de seguro para pedir más información. De hecho, muchas compañías de seguros afirman que el primer paso después de recibir una carta de denegación es ponerse en contacto con uno de sus representantes (por ejemplo, CareFirst enumera esto como su primer paso aquí). Hazlo. Y si el proveedor de seguros te indica que llames o presentes una apelación por escrito (como hace Aetna), conviene llamar primero. Una llamada podría resolver la situación antes de que sea necesario apelar formalmente.
   
   Asegúrate de anotar el nombre y el número de teléfono del agente de atención al cliente con quien hablas, así como el número de referencia de la llamada. Puede ser útil tener esta información a mano más tarde, en especial si recibes respuestas o explicaciones contradictorias.

2. Busca los problemas fáciles primero.
   
   A menudo los reclamos se deniegan debido a errores simples, como que un proveedor de atención médica ingresó mal por accidente un código, el número de identificación del seguro o la fecha de atención en el formulario de reclamo. Lee toda la documentación de tu compañía de seguros e infórmales si encuentras algún error. Esto puede resolverse por teléfono, pero otras denegaciones pueden requerir un proceso de apelación más largo.

Haz una búsqueda en Google sobre tu proveedor de seguros, tu plan de salud y tu situación (p. ej., si te deniegan la cobertura de servicios de monitoreo continuo de la glucosa [CGM]) para saber si otras personas ya han averiguado cómo avanzar con la gestión con éxito en circunstancias similares a las tuyas.

3. Solicita una evaluación “entre pares”.
   
   En una evaluación entre pares, tu proveedor de atención médica y otro profesional médico asociado con la compañía de seguros analizarán juntos el motivo por el cual el servicio o los tratamientos son médicamente necesarios. A veces esto puede resolver la denegación sin necesidad de apelar. La compañía de seguros puede presentar una decisión dentro de las 24 horas siguientes (de todas formas, conviene consultar con ellos sobre su plazo si no es así).

4. Planifica tu apelación.
   
   Si todavía necesitas apelar la decisión después de completar los pasos 1 a 3, es hora de planear una estrategia. Existen recursos que pueden ayudar. Para presentar una apelación convincente, necesitarás probar que los servicios o los tratamientos que quieres que te cubran son médicamente necesarios y que califican para la cobertura de acuerdo con los beneficios y las reglas de tu plan. Tómate el tiempo necesario para reunir todas las pruebas y recursos que necesitarás para presentar la apelación más convincente posible (de todas formas, recuerda que la mayoría de los planes solo permiten una apelación dentro de los seis meses siguientes a partir de la fecha en que se denegó el reclamo). Algunas apelaciones son gestionadas por el consultorio de tu proveedor de atención médica o por el hospital. En esta situación, en general solo supervisarás la tarea de un administrador de casos que completará los pasos 4 y 5 descriptos a continuación. En otros casos, administrarás el proceso de apelaciones por tu cuenta o con recursos como la Patient Advocate Foundation o el programa de asistencia al consumidor de tu estado. Reúne las siguientes pruebas para respaldar tu caso:

   1. Cartas, derivaciones e información de recetas de tu proveedor de atención médica para demostrar la necesidad médica del medicamento, dispositivo o servicio.

   2. Cualquier información relevante de tus registros médicos.

   3. Artículos de revistas clínicas revisadas por pares que demuestren la eficacia o la necesidad médica. Intenta buscar publicaciones especializadas en PubMed.gov o Google Scholar. Algunas compañías fabricantes de medicamentos y dispositivos también ofrecen recursos para apoyar el uso de sus medicamentos o equipos.

   4. Busca leyes y organizaciones que respalden tu reclamo. ¿La Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades(ADA, por sus siglas en inglés) incluye información para respaldar tu caso? ¿Existen leyes estatales que refuercen tu reclamo? Si es así, asegúrate de citarlas en tu carta de apelación también.

Asume que el proveedor de seguros no te pedirá más información para apoyar tu apelación si considera que algo no está claro. Conviene incluir cualquier información que creas que puede ser relevante.

5. Completa y presenta tu apelación.
   
   El trámite requerido para una apelación varía según la compañía de seguros y el plan. El documento de EOB que recibiste debe explicar cómo apelar la decisión (asegúrate de llamar a la compañía de seguros si todavía tienes preguntas). Algunas compañías de seguros tienen formularios estándar de apelación para completar que pueden acelerar el proceso. Sin embargo, la mayoría de las veces te conviene escribir una carta de apelación en la que le digas a la compañía de seguros que no estás de acuerdo con su decisión de denegar la cobertura y en la que proporciones evidencia que apoye tu caso. Cuando escribas la carta, asegúrate de mantener un tono objetivo y respetuoso. La carta debe incluir lo siguiente:

   1. Tu información, incluyendo tu nombre, número de póliza, número de grupo, número de reclamo o cualquier otro dato que sea necesario para identificar tu caso.

   2. El motivo de la compañía de seguros para negarse a cubrir el tratamiento o el servicio.

   3. Un breve resumen de tus antecedentes de diabetes, otras afecciones relevantes y los tratamientos recibidos. Asume que quien revise tu caso no está familiarizado con la diabetes ni con los tratamientos para la diabetes, así que asegúrate de explicar cuáles son tus medicamentos o tus dispositivos y para qué sirven.

   4. Cualquier corrección necesaria a la información de la carta de denegación (si corresponde).

   5. Por qué crees que la decisión de la compañía de seguros fue incorrecta y por qué es médicamente necesario el medicamento, el dispositivo o el servicio. Recurre a la información de los documentos correspondientes de la evidencia de cobertura para demostrar que tu reclamo es razonable. Incluye pruebas que respalden tu caso, como la investigación de la bibliografía revisada por pares que se analizó antes y tu propia información médica.

   6. Las complicaciones que podrían tener lugar si no puedes acceder al servicio o al tratamiento. También puedes utilizar la investigación incluida en este documento para respaldar tu argumento.

   7. Como cierre, resume por qué el medicamento, dispositivo o servicio es médicamente necesario para ti, explica qué te gustaría que hiciera la compañía de seguros y expresa tu gratitud por su consideración.

Mantén registros detallados de todas las comunicaciones con la compañía de seguros, incluyendo los recibos de envío que prueben que recibieron tus mensajes.

6. Si es necesario, haz un seguimiento.
   
   Después de 30 a 60 días, recibirás una resolución por escrito de tu compañía de seguros. Si la compañía deniega tu reclamo después de una revisión interna, no te desanimes. Quedan varias opciones. A veces tu plan permitirá otra revisión interna, pero después de haber agotado el proceso de revisión interna de tu compañía de seguros, puedes solicitar una revisión externa con un tercero independiente.
   
   Programa recordatorios en tu teléfono o tu calendario para hacer un seguimiento con la compañía de seguros. Es más probable que hagan avanzar rápido tu reclamo a través del proceso si te mantienes en contacto y te comunicas periódicamente.

Cómo solicitar una revisión externa:

La carta de decisión final de tu compañía de seguros en la que se rechaza tu apelación debe incluir información sobre cómo solicitar una revisión externa, así como el plazo en el que debes presentar tu solicitud (por lo general, dentro de los 60 días siguientes). Normalmente, solo puedes solicitar una revisión externa después de completar el proceso de apelación interna, pero en situaciones médicamente urgentes es posible omitir este paso. Las compañías de seguros de todos los estados deben participar en la revisión externa, pero tienen procesos diferentes.

Un representante autorizado también puede solicitar una revisión externa en tu nombre mediante la presentación de un formulario de designación de representante. Ten en cuenta que si bien un proveedor de atención médica puede actuar como tu representante autorizado (aunque algunas compañías de seguros no lo permiten), puede haber desventajas para un médico que desempeñe esta función, por ejemplo, la pérdida de plazos favorables o de beneficios de presentación de pruebas. Un amigo, pariente o abogado también podría actuar como tu representante autorizado.

Las revisiones externas estándar suelen decidirse en un plazo no superior a 60 días después de recibida la solicitud. Una vez que los encargados de la revisión externa toman una decisión, tu compañía de seguros está legalmente obligada a aceptarla. 

Recursos para aprender más/Ayuda con el proceso de apelación:

• El artículo “How to appeal an insurance company decision” (Cómo apelar una decisión de la compañía de seguros) en Healtcare.gov ofrece una buena descripción general de los aspectos básicos.

• La Patient Advocate Foundation ofrece servicios profesionales de gestión de casos para ayudar con el proceso de apelación. Consulta su guía completa para llevar adelante las apelaciones.

• El programa de asistencia al consumidor o el departamento de seguros de tu estado también pueden proporcionar información y recursos para ayudar con el proceso de apelación.

• En este artículo del Wall Street Journal se resumen algunos de los motivos más comunes por los que se deniegan los reclamos y cuál es la clave para apelar con éxito.

• Para obtener más información sobre las apelaciones provista por defensores experimentados en la lucha contra la diabetes, consulta este gran recurso de DiabetesSisters.

• Esta guía práctica de JDRF para proveedores de salud contiene información específica sobre cómo obtener cobertura para CGM (incluyendo apelaciones) en las páginas 11 y 12.

Comprueba si la compañía que fabrica el medicamento o dispositivo para la diabetes dispone de recursos para apoyar a los afiliados que apelan los reclamos denegados. 

Modelos de cartas de apelación:

• Un kit de recursos de Medtronic, que incluye un ejemplo de carta de apelación, para el sistema híbrido de bucle cerrado 670G

• La Patient Advocate Foundation proporciona algunos ejemplos de cartas de apelación de pacientes en un documento en este enlace, que también incluye un ejemplo de carta de apelación de un proveedor de atención médica

• Una carta de apelación sobre la denegación de la cobertura de CGM escrita por Kerri Sparling, colaboradora de diaTribe 

¿Qué ha funcionado para otras personas que tienen diabetes? Conoce sus historias

• Me denegaron mi primer dispositivo de CGM en 2008 con un plan Blue y luché y gané después de buscar en Google la póliza médica de mi aportante y probar que cumplía con los requisitos de cobertura. Ayudó que una enfermera que empatizó con mi causa me dio el número de teléfono de la línea de proveedores médicos, pero terminé la llamada con un código de autorización. – Melissa

• Mi estrategia siempre ha sido que la perseverancia paga (a la larga, la compañía de seguros cederá, aunque hay que hacer frente a sus particularidades. El consultorio del médico es clave, y muchos tienen especialistas que solo se ocupan de los asuntos de la compañía de seguros [el mío es así]). He estado cubierto por cuatro compañías de seguros en la última década con el mismo empleador, por si eso te dice algo sobre la evolución del mercado de seguros. Mi experiencia con Anthem fue complicada pero predecible. United Healthcare fue la más fácil de gestionar; Aetna fue directa pero fastidiosa y tenía algunas reglas extrañas (¿por qué una precertificación vence inexplicablemente al final de un año calendario? Mi enfermedad crónica no venció al final del año). – Scott

• United Healthcare me denegó mi primer dispositivo Dexcom el pasado septiembre. Nunca me habían denegado nada durante los ocho años que estuve asegurada por ellos, así que estaba un poco sorprendida. Con la orientación de mi representante de Byram Healthcare, apelé con una carta de necesidad médica de mi endocrinóloga y revocaron la denegación. – Jean

• Después de una batalla con Coventry Healthcare de Kansas, hoy me llamaron por teléfono y me notificaron que se había aprobado mi apelación y que podría obtener cobertura para una prueba de CGMS... Mi primer reclamo para una prueba de CGMS de 72 horas fue denegado por ser experimental, y el médico parece haber asumido simplemente que yo tenía diabetes tipo 2 según mi edad. – Scott

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